Социальное медицинское страхование

90
  • Фото
  • Видео

Ведущая. 97 млрд тенге перечислили казахстанцы в Фонд социального медицинского страхования со дня его основания. О работе Фонда нам сегодня расскажет управляющий директор Фонда социального медицинского страхования Серик Танирбергенов. Здравствуйте!

С. Танирбергенов. Добрый день!

Ведущая. Сколько человек сегодня перечисляет деньги в Фонд социального медицинского страхования?

С. Танирбергенов. Как Вы знаете, с 1 июля 2017 года начался процесс сбора отчислений взносов на обязательное медицинское страхование. Если посмотреть на цифры, то в период с 1 июля 2017 по 31 августа 2018 года поступило взносов и отчислений за порядком 5,9 млн человек. При этом, ежемесячно на постоянной основе поступают отчисления за 3,9 млн работающих граждан. Ежемесячно эта цифра растет на 2%.

Ведущая. То есть, 3 млн граждан, делающие сейчас взносы – это работающие?

С. Танирбергенов. Необходимо отметить, что в период с 1 июля 2017 года по 31 декабля 2017 года помимо отчислений за работающих граждан, платили взносы индивидуальные предприниматели за самих себя и граждане, которые работают по договорам гражданско-правового характера. Затем, в связи с изменениями в Законодательстве эти категории граждан, а именно, индивидуальные предприниматели и физические лица, работающие по договорам гражданско-правового характера на период 2018-2019 годы были освобождены от уплаты взносов за самих себя и за собственные доходы. Получается, в настоящее время Фонд собирает отчисления за работающих граждан от работодателей.

Ведущая. А почему были отменены взносы? С чем это связано?

С. Танирбергенов. Это было связано с переносами сроков закупа медицинской помощи в рамках обязательного социального медицинского страхования. Как вы знаете, этот срок был перенесен с 1 января 2018 года на 1 января 2020 года.

Ведущая. В каком размере сейчас  перечисляют деньги участники медицинского страхования в фонд?

С. Танирбергенов. Процентные ставки таковы, с 1 июля 2017 года работодатели уплачивали отчисления по ставке – 1% от заработной платы своих работников. Затем, в 2018-2019 годах размер ставки отчислений составляет 1,5%. В 2020-2021 годах – 2%, а с 2022 года – 3%. Индивидуальные предприниматели начнут платить за самих себя с 2020 года по ставке 5% от двух минимальных заработных плат.

Ведущая. Медицинские учреждения уже получают деньги из этого Фонда? Каким образом все это осуществляется?

С. Танирбергенов.  В настоящее время собираемые средства аккумулируются в Национальном Банке, между Фондом социального медицинского страхования и Национальным Банком заключен договор доверительного управления. Поэтому средства находятся в Национальном Банке. В будущем с января 2020 года, когда начнется уже закуп медицинской помощи Фондом на средства, накопленные в рамках Обязательного социального медицинского страхования, будут заключаться договоры между Фондом, поставщиками и медицинскими организациями. В рамках заключенных договоров, эти деньги будут направляться в медицинские организации. Это конкурсная процедура, которая Фондом проводится ежегодно.

Ведущая. В каком количестве будут выделяться средства на одного человеа?

С. Танирбергенов. Если говорить о сегодняшних цифрах по состоянию на 2018 год, как вам известно, Фонд социального медицинского страхования до развертывания медицинского страхования администрирует гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Сегодня мы являемся стратегическим закупщиком, плательщиком услуг ГОБМП. В текущем бюджете 2018 года предусматривается порядка 51-52 тысяч тенге подушевых расходов на оказание медицинской помощи. Это не означает, что именно эта сумма будет выплачиваться за оказание медицинской помощи тому или иному пациенту. Это результат арифметических действий – бюджет, деленный на численность населения. Так и с развертыванием обязательного медицинского страхования, граждане будут получать медицинскую помощь  в независимости от объема средств, от размера заработной платы, от ставки, от размера взносов, которые они заплатили. Объем медицинской помощи будет предоставляться тот, который необходим. Оплачиваться он будет по тарифам, которые утверждает Министерство здравоохранения РК.

Ведущая. Лица, которые не трудоустроены, каким образом они будут получать помощь?

С. Танирбергенов. В отношении самозанятых граждан, условно не застрахованных граждан, Законодательством предусматривается следующий механизм. Во-первых, если гражданин не относится к одной из 14 льготных категорий, которые определены Законом об обязательном социальном медицинском страховании, то они должны застраховаться самостоятельно по ставке 5% от одной минимальной заработной платы в месяц. Кроме того, в настоящее время Парламентом рассматривается Законопроект о введении Единого совокупного платежа, в результате которого ожидается уменьшение количества самозанятых. Но необходимо помнить, неформально-занятые граждане, которые не являются официально-зарегистрированными безработными, не лишаются доступа к медицинской помощи. Им будет предоставлять гарантированный объем медицинской помощи.

Ведущая. Те средства, которые аккумулируются в вашем Фонде, будут распределяться потом по медицинским учреждениям. При этом объем финансирования больниц и поликлиник будет разным?

С. Танирбергенов. Представим, что наступает 1 января 2020 года.  Для этого, во второй половине 2019 года будут проходить определенные организационные процедуры, планирование. Поэтапно будут проводиться процедуры распределения этого бюджета. Для этого, как средства гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, так и средства страхования будут распределены в конкретном документе. Он называется – план закупа медицинской помощи. В этом плане будут определенные строки: сколько денег необходимо направить на первичную медико-санитарную помощь, сколько денег направить на стационарную помощь, на скорую помощь. Затем, соответственно тому или иному виду медицинской помощи, будет проходить процедура отбора поставщиков. Как распределяются деньги? Для этого ежегодно, в период с 15 сентября по 15 ноября проводится кампания прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи. В течение этого двухмесячного периода, граждане выбирают поликлинику, в которой они желают обслуживаться, прикрепляются к ней. Затем, комиссия смотрит, сколько граждан прикрепилось к той или иной организации ПМСП. Исходя из этого, прикрепленное количество граждан умножается на тариф за обслуживание на одного человека и полученное произведение – есть годовая сумма, которую получит медицинская организация, к которой приклепалось это количество людей. В случае стационарной помощи, распределяется не путем прикрепления граждан, а путем конкурсной процедуры, когда Фонд размещает объявление, что в том или ином регионе Фонд хочет приобрести медицинскую помощь. Потенциальные поставщики, которые ранее вошли в базу данных поставщиков Фонда, имеют право подготовить заявки и заявить, что они способны в течении следующего года оказывать медицинскую помощь, к примеру, на 100 тысяч пролеченных случаев по таким-то определенным профилям. Затем, комиссия Фонда рассматривает и оценивает документацию, изучает возможности, способности медицинской организации и принимает решение о заключении договора между Фондом и соответствующей больницей, что эта больница в определенном регионе окажет медицинскую помощь такому-то количеству людей и на определённое количество пролеченных случаев.

Ведущая. А если реальное количество людей, нуждающихся в лечении, превысит, запланированное?

С. Танирбергенов. Такие ситуации, конечно, могут быть. В стационарной помощи такое очень часто бывает. Для этого необходимо понимать, что у нас есть стационарная помощь по экстренным показаниям и стационарная помощь, связанная с плановой госпитализацией. По экстренным показаниям мы понимаем, что это жизненные ситуации, когда необходимо безотлагательное оказание медицинской помощи – это травмы, ДТП, роды, ситуации, требующие хирургического вмешательства и т.д. В отношении экстренных операций, экстренной госпитализации нет никаких ограничений и нет никаких условий. Возникло состояние, требующее экстренной госпитализации, пациент должен быть госпитализирован и оказывается медицинская помощь всем. Соответствующий счёт предъявляется на оплату в Фонд социального медицинского страхования. В отношении плановой госпитализации, более регулируемый процесс. Для того, чтобы управлять потоком плановой госпитализации, у нас существует информационная система Портал Бюро госпитализации, где граждане, пользуясь правом выбора стационара, выбирают в какой именно больнице они бы хотели получить плановое стационарное лечение. Плановое отличается от экстренного тем, что не требует безотлагательного медицинского вмешательства. Усилия работы Системы здравоохранения должны быть направлены на то, чтобы удельный вес экстренной госпитализации не был высоким. Если обратиться к статистике, в настоящее время во всех казахстанских больницах в год лечатся порядка 2,9 млн граждан. 70% из этой цифры –  экстренная госпитализация по самым разным показаниям. Задача Системы здравоохранения –  оказывать медицинскую помощь таким образом, чтобы число экстренной медицинской помощи уменьшалось. К примеру, что находится в структуре экстренной госпитализации? Это, в основном, хронические не инфекционные заболевания – инфаркты, инсульты, заболевание легких, заболевания органов дыхания, органов пищеварения, хронические заболевания, которые могут управляться на уровне первичной медико-санитарной помощи, на уровне поликлиники. То есть, если наладить процесс оказания медицинской помощи должным образом, это регулярные осмотры на уровне поликлиники и пациента, определённый образ жизни пациента, регулярный приём лекарственных средств. По многим хроническим заболеваниям у нас действует Программа бесплатного лекарственного обеспечения. Это все позволяет управлять собственным здоровьем и удерживать течение заболевания в стабильных рамках, не позволяя развитию осложнений.

Ведущая. Вы сейчас сказали о том, что гражданин сможет выбирать, в какой больнице он будет получать стационарную помощь. Возможно ли это, если он проживает в одном регионе, а захотел лечиться в Астане или Алматы, например?

С. Танирбергенов. Да, безусловно. Здесь необходимо отметить, во-первых, существует право выбора медицинской организации пациентом. Но, есть определённые нюансы: первое – право выбора больницы для стационарного лечения применяется только в случаях плановой госпитализации, но не в случаях экстренной. В экстренной ситуации, если пациент вызвал скорую помощь, то его везут в ту организацию, которая может оказать необходимый объём медицинской помощи. В отношении плановой госпитализации, выбирать больницу можно только из числа тех, с которыми заключен договор с Фондом. Список этих организаций можно посмотреть на веб-сайте нашего Фонда, а также при обращении в организацию ПМСП. В Портале Бюро госпитализации можно увидеть, какие больницы принимают пациентов на плановое стационарное лечение.

Ведущая. Что еще сегодня важно знать гражданам об обязательном социальном медицинском страховании?

С. Танирбергенов. Во-первых, в связи с введением обязательного социального медицинского страхования, мы должны понимать, что наше здоровье в наших руках, что необходимо придерживаться определенного образа жизни, стараться не допускать развитие заболеваний. В тоже время, необходимо правильно контролировать, своевременно ли уплачивает работодатель отчисления на ОСМС. К примеру, в связи с развитием кредитных продуктов, мы стали регулярно отслеживать уплачивает ли работодатель обязательные пенсионные взносы, поскольку это влияет на кредитную историю. Это можно проверить через Портал электронного Правительства. Кроме того, в настоящее время в Парламент внесен Законопроект, согласно которому пересматривается пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и пакет обязательного социального медицинского страхования. Ожидается, что с 1 января 2020 года с полным введение обязательного социального медицинского страхования, будет внедрена новая модель гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Это будут базовые медицинские услуги, которые предназначены для оказания экстренной медицинской помощи или неотложной медицинской помощи. В свою очередь, медицинская помощь в рамках обязательного социального медицинского страхования будет направлена на улучшение жизни каждого человека и закладывания фундамента для здоровья будущего поколения. Что будет входить в ГОБМП с 1 января 2020 года? Это – скорая помощь для всех граждан, санитарная авиация, первичная медико-санитарная помощь. То есть,  услуги участковых врачей будут доступны всем гражданам, вне зависимости застрахован или нет. Потому что, ПМСП является точкой первого контакта человека с системой здравоохранения. Через ПМСП в дальнейшем можно получить направление на другие медицинские услуги. Кроме того, в ГОБМП будут входить дневные стационары, круглосуточная стационарная помощь, плановая госпитализация, амбулаторное лекарственное обеспечение. Это, при социально-значимых заболеваниях и при заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению. Это основные хронические заболевания, которые формируют 80% инвалидизации и смертности нашего населения. Экстренная стационарная помощь будет бесплатная для всех, в рамках ГОБМП. Каким будет пакет обязательного медицинского страхования с января 2020 года? Во-первых, в него будут входить услуги узких специалистов, консультативно-диагностическая помощь, дорогостоящие диагностические услуги, которые в настоящее время предоставляются не всем, а только социально-уязвимым гражданам, амбулаторно-лекарственнее обеспечение по заболеваниям, которые не покрываются ГОБМП, плановая стационарная помощь, дневные стационары, а также, восстановительное лечение и медицинская реабилитация. 

Ведущая. То есть, сейчас у нас есть только гарантированный объём бесплатной медицинской помощи?

С. Танирбергенов. Сейчас есть гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, который объединяет все эти направления, но не полным образом обеспечивает финансовое покрытие. Существуют проблемы очередей, листов ожидания, нехватки средств, нерационального размещения объемов между разными регионами. Распределение медицинской помощи по двум пакетам, позволяет обеспечивать равную доступность, прирезавшим медицинской помощи. Самое главное, что в экстренных ситуациях гражданам не нужно переживать отгадчике страховки. Все экстренные ситуации покрываются за счёт государственного бюджета. Первичная медико-санитарная помощь доступна прилитой ситуации любому гражданину. Страхование не переносится, не было отменено, началось с 1 июля 2017 года. Подтверждением того, что страхование началось является то, что начали платить взносы. Для чего собирают эти деньги? Сейчас реп на медицинскую помощь не расходуются, они аккумулируются в Национальным банке и будут использованы для формирования необходимых резервов Фонда социального медицинского страхования, когда начнётся закуп медицинской помощи. Любая организация, которая входит в бизнес, должна иметь первоначальный оборотный капитал для того, чтобы запустить определённые процессы. Специфика медицинской деятельности такова, что больница на начало года должен иметь определённые ресурсы. Согласно Законодательству, Фонд оплачивает услуги медицинских организаций по истечении каждого месяца. Что нужно сделать, чтобы в больницах были такие ресурсы? Для этого их необходимо про авансировать. Для этого, собираемые средства, будут использованы и для авансирования будущих поставщиков медицинских услуг. 

Ведущая. Каким образом  будут выбирать поставщиков медицинских услуг?

С. Танирбергенов. Выбирает поставщиков комиссия. У нас есть Республиканская комиссия, которая распределяет объёмы высокотехнологичных медицинских услуг и в каждом регионе имеется региональная комиссия, которая отбирает поставщиков и распределяете объёмы медицинской помощи на региональном уровне. Возглавляется она руководителями филиалов Фонда, в неё входят представители местного исполнительного органа, представители неправительственных организаций, сотрудника Фонда. Решения принимаются прозрачно и именно такая конструкция – выделение закупа в отдельную организацию позволяет равно удалить Министерство здравоохранения, местный исполнительный орган, самих поставщиков от принятия решений по распределению финансовых ресурсов. Таким образом разделяются функции регулятора рынка Министерства здравоохранения, отделяются функции собственника организации от самой организации. Это позволяет нейтрально, равноудалённо, в открытой конкурентной борьбе провести процедуру отбора. 

Ведущая. Как Вы думаете, поспособствует ли это увеличению количества частных медицинских организаций?

С. Танирбергенов. Безусловно. Введение обязательного социального медицинского страхования позволяет ожидать, что у нас будет увеличиваться количество частных поставщиков медицинских услуг. Этому способствует не только то, что в систему придут дополнительные средства, но и возрастёт конкуренция за право получить эти договоры, за право оказывать медицинскую помощь, за право вести бизнес. Инициативы, которые проводятся Министерством здравоохранения, по дерегулированию, снижению административных барьеров, по развитию ГЧП, передачи государственных объектов в доверительное управление, говорят о том, что доля государственных медицинских организаций среди поставщиков будет постепенно снижаться. Сам факт, что уже распределение средств осуществляется по итогам конкуренции, нет предпочтений одного поставщика. Это приводит к увеличению частных медицинских организаций. 

Ведущая. Спасибо большое, что пришли к нам в эту студию! Я напоминаю, что сегодня у нас в гостях был управляющий директор Фонда социального медицинского страхования Серик Танирбергенов. Всего доброго!

`